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O sistema de saúde brasileiro: seu impacto na pobreza e na desigualdade

O Brasil é a maior economia latino-americana, mas em 2005 tinha a sétima incidência de pobreza mais elevada: 36% da população, inferior à média regional de 40%. Essa incidência ainda era muito superior às da Argentina, Costa Rica, Chile e Uruguai e um pouco maior que as do México e Panamá. Mesmo assim, ela se reduziu bastante em relação aos 48% de 1990, doze pontos menos em 15 anos, e provavelmente o sistema de saúde tenha contribuído para isso. Este artigo analisa o sistema de saúde brasileiro, sua reforma e impacto na pobreza e na desigualdade, sugerindo políticas para diminuir estes problemas.

O sistema de saúde brasileiro: seu impacto na pobreza e na desigualdade

Introdução

O sistema de saúde brasileiro possui características opostas que diminuem ou mantêm a pobreza e a desigualdade. As positivas são: - cobertura universal gratuita, pelo menos legalmente, mas ignorando se todos os pobres têm um acesso real; - programas públicos com financiamento fiscal que oferecem prestações básicas, preventivas e curativas, assim como nutricionais (várias delas focalizadas), protegendo os pobres de maneira uniforme; - fundos de compensação que garantem prestações mínimas e diminuem as diferenças regionais em ações de alta complexidade; - alta descentralização com poder local para adaptar o atendimento às necessidades; - regulamentação e supervisão federal do setor privado; - financiamento por impostos, em sua maioria de impacto progressivo.

As características negativas são: - sistema segmentado, com um setor privado importante e independente que oferece benefícios superiores e absorve a maioria dos gastos da saúde, e cujos associados podem ter acesso grátis às prestações públicas de alto custo; - divisão em três níveis geográficos, com bastante autonomia, resultando em diferenças de cobertura, recursos, prestações e níveis de saúde, precisando de uma maior integração; - um gasto com saúde que parece ser majoritariamente regressivo. Inclui um alto grau de gasto direto de famílias ou de bolso e uma carga pesada para aqueles carecem de acesso ao sistema público, embora exiba uma tendência declinante.

Organização do sistema de saúde

O sistema brasileiro atual está composto por dois setores. O primeiro é o Sistema Único de Saúde (SUS), público e gratuito, que oferece um piso básico para toda a população mediante o abastecimento e o financiamento, dividindo-se em três níveis: federal, estatal e municipal. Este setor é principalmente utilizado pelos estratos pobres e de baixa renda, assim como médio-inferior. O segundo é o setor privado. Ele é de caráter voluntário e complementário, regulamentado e controlado pelo governo federal. Subcontrata serviços com unidades do SUS, sendo utilizado pelos estratos médio-superiores e de alta renda que possuem seguros adicionais. Parte dos clientes privados utiliza serviços de graça e custosos do SUS (OPS; Medici; Biasoto 2004a y 2004b; IBGE; Piola; Mesa-Lago 2006). O quadro 1 resume os indicadores de saúde mais importantes, ordenando-os dentro do contexto latino-americano.

Antes da reforma iniciada em 1990, o sistema de saúde estava segmentado em seis setores com recursos, instalações e clientelas próprias: o seguro social, o Ministério da Saúde, os funcionários públicos, os militares, os estados e os municípios. A Constituição de 1988 estipulou a transformação do direito dos trabalhadores ao seguro social em um direito à saúde para toda a população. Como parte da reforma, em 1993 o seguro social de saúde foi fechado e todo seu pessoal, instalações, recursos e usuários foram transferidos e unificados com os do Ministério, além de coordenados no SUS com os dos estados e municípios (só um de cada três sistemas unificados na região).

Apesar do notável progresso obtido, ainda é importante o grau de segmentação do sistema (sua integração é baixa) porque subsiste uma heterogeneidade de três tipos: - por fornecedor (público e privado) de crescente importância; - por três níveis geográficos (federal, estatal e municipal) cada um com funções próprias de direção-regulação, financiamento e fornecimento; - pela exclusão das Forças Armadas e da polícia, que mantêm seus próprios programas, assim como os funcionários públicos federais, estatais e de grandes municípios cobertos por planos privados.

O Ministério da Saúde é o coordenador nacional do SUS. Em negociações com os estados e municípios através de um Conselho Nacional com representantes dos três níveis, desenha políticas e programas, aporta a maioria do financiamento público, e detecta insuficiências e emergências locais ou regionais, promovendo ações focalizadas e regulando, supervisionando e avaliando o sistema. A regulação federal inclui o setor privado: controle de qualidade e preços dos planos e seguros de saúde, e mecanismos para recuperar custos de serviços utilizados no SUS.

Contudo, existem problemas de informação e seguimento das seguradoras privadas e, conseqüentemente, o controle de custos não tem sido efetivo. Várias unidades federais dividem as funções de supervisão do SUS, enquanto o Conselho Nacional de Saúde Suplementar dita normas ao setor privado e a Agência Nacional de Saúde Suplementar o supervisiona. O Fundo de Ações Estratégicas e de Compensação (FAEC) procura diminuir as diferenças regionais no financiamento de ações de alta complexidade, baseado em prioridades federais. As secretarias de saúde dos estados também têm funções reguladoras dentro de suas próprias jurisdições, de financiamento (parte por transferências federais e parte por suas próprias) e de fornecimento, além de coordenar as ações de maior complexidade. As secretarias de saúde dos municípios recebem recursos federais e estatais de acordo com as responsabilidades que assumem em âmbito local, especialmente o pacote básico e o Programa de Saúde da Família. O setor privado é aquele que gera a maioria do gasto de saúde. Funcionando independentemente do SUS, sem vínculos organizativos, institucionais e financeiros, salvo a regulação-supervisão federal, ele está composto por «empresas de medicina de grupo» (principalmente pré-pagas), cooperativas médicas que restringem o uso a uma lista de fornecedores, grandes empresas com planos para seus funcionários (diretos ou subcontratados com empresas privadas), seguros médicos de reembolso, entidades filantrópicas e gastos de bolso.

O Brasil é um dos dois países com maior grau de descentralização na região. Isto é positivo se for realizado de forma adequada, porque responsabiliza as unidades locais pela atenção. Os municípios possuem autonomia para solicitar seus serviços (90% forneciam o atendimento primário em 2000) e avançam em direção a módulos assistenciais ou de municípios «pólo». Eles atendem à própria população e à de municípios vizinhos, estendendo-se assim o acesso. Porém, as regulamentações federais estritas limitam a criatividade dos municípios para se adaptar às necessidades de saúde locais. A constituição estabelece a participação social no SUS (um instrumento importante para garantir a execução de direitos e o controle de qualidade dos serviços) e uma lei de 1990 ordenou o estabelecimento, em cada um dos três níveis, de Conselhos de Saúde permanentes e Conferências de Saúde periódicas, a metade em ambos, integrada por representantes dos usuários.